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28 marzo 2011

La psicoterapia cognitivo comportamentale: come si snoda

Ma come si procede in una psicoterapia?
La psicoterapia si articola in diverse fasi, alcune delle quali possono anche procedere quasi simultaneamente se il paziente svolge i compiti assegnati durante le sedute.

Osservazione oggettiva. In questa fase il soggetto ansioso è invitato all'auto osservazione, egli svolge questo ruolo servendosi anche di un diario nel quale annota le situazioni ansiogene, i propri comportamenti (ciò che si dice e ciò che si fa) in tali situazioni, i pensieri che gli vengono in mente in quelle date circostanze. In questo modo il paziente può avere una veduta d'insieme e analizzarla, insieme al terapeuta, con il maggior distacco possibile. In parole povere, piuttosto che lamentarsi, egli si osserva mentre le cose accadono per acquisire consapevolezza di quali siano le circostanze che gli procurano disagio, di quali pensieri attraversano la sua mente, quali siano gli scopi "deviati" che attivano le sue emozioni e i suoi comportamenti.

Attacco al sintomo. Questo stadio ha lo scopo di attenuare la sofferenza dovuta ai sintomi che si presentano nel soggetto, ciò permette di motivare maggiormente l'impegno del paziente con dei risultati concreti. Voglio qui ricordare che i sintomi hanno una natura abitudinaria, la cui ripetitività tende ad automatizzarli. Per questo è importante analizzare la sequenza formale dei sintomi per poter delineare delle alternative ad essi antagonisti.

Paul Klee - attacco di paura
Rimozione delle credenze disfunzionali. È lo stadio più significativo della terapia che implica un maggior impegno, è anche la fase più duratura ma anche quella che avvia il processo di cambiamento. Lo scopo è quello di rimuovere le credenze dolenti generatrici dell'inibizione patologica. Ovviamente tale eliminazione può avvenire solo quando le credenze disturbate vengono individuate. Non si tratta di sostituire, sic et simpliciter, le convinzioni scompensate con altre proposte dal terapeuta, ma di dare alla persona ansiosa il compito, tramite il suo processo creativo, di produrre le alternative confacenti alle necessità di interpretare il mondo reale. Questa tappa si realizza facendo ricorso ad una serie di tattiche e strategie, tutte molto efficaci.

Sperimentazione e consolidamento. In questa fase finale, l'esercitazione ha un ruolo fondamentale. Si tratta di cominciare a sperimentare e a consolidare il nuovo modo di essere attivo, inizialmente questa attività non è propriamente spontanea, infatti è il risultato di un lavoro consapevole, che man mano, individua i vecchi modi automatici, li blocca, lì evidenzia, ne critica le credenze generatrici, le sostituisce con le nuove che il paziente ha potuto creare nella fase precedente. È una tappa impegnativa, in cui il soggetto ansioso è chiamato a prestare attenzione al nuovo modo di funzionare. Questa fase va protratta fino a quando le nuove modalità di pensiero e comportamento cominciano a diventare abitudinarie. Perché il processo di ricostruzione sia efficace, bisogna che il nuovo sia ben rodato, che acquisisca dunque quegli automatismi che lo rendono stabile nel tempo; talvolta capita che il paziente interrompe la terapia prima che il nuovo modo di funzionare si sia stabilizzato, correndo così il rischio di ricadute.

La rivisitazione del ciclo terapeutico. La terapia, in genere, si chiude ricapitolando tutto il percorso terapeutico che si è fatto, ciò è utile per il soggetto ansioso, perché gli permette di acquisire coscienza dei metodi e delle tecniche utilizzate durante l'intero processo terapeutico, e quindi di avere conoscenza di strumenti di intervento per poter risolvere, da solo, eventuali problemi che potrebbero insorgere nel suo futuro.

24 marzo 2011

La psicoterapia cognitivo comportamentale: caratteristiche

Chi ha letto il mio libro "Addio timidezza", sa che l'approccio cognitivo verso la psicoterapia, fa riferimento a una serie di processi mentali di cui il sofferente può non essere immediatamente consapevole, ma ne può acquisire coscienza con l'esercizio. La difficoltà nell'essere consapevoli dei processi mentali disfunzionali, sta nel fatto che essi sono per lo più automatici.
Si tenga presente che i pensieri disfunzionali da correggere sono solo quelli che determinano la sofferenza psicologica.

In via generale, la terapia cognitivo comportamentale, inizialmente, consiste in una seduta settimanale e, tra l’una e l'altra, prevede che il paziente svolga dei compiti, ciò permette di ridurre i tempi di miglioramento.
S. Dalì - disintegrazione della persistenza della memoria
Ma andiamo con ordine: le peculiarità della terapia cognitivo comportamentale possono essere indicate in alcune caratteristiche.

Il ruolo del terapeuta: il suo compito non è quello di stabilire quale sia la natura o l'origine della sofferenza, ma di aiutare il paziente nel suo nuovo percorso di ricerca, comprensione e superamento del disturbo.
Validità scientifica dimostrata: è il tipo di terapia che ha ottenuto i maggiori successi sul campo, e si è potuto anche appurare che previene le ricadute.

Il rapporto paziente terapeuta: essi collaborano della definizione degli obiettivi da raggiungere a breve e a lungo termine, lavorano insieme per l'individuazione della natura dei problemi e nel determinare le strategie più adatte per risolverli. Il terapeuta aiuta il paziente ad apprendere come modificare pensieri e comportamenti disfunzionali che sono alla base della sofferenza.

Orientata verso un approccio concreto: scopo della terapia è di risolvere i problemi concreti come gli stati ansiosi, il miglioramento dell'autostima, l'accrescimento delle abilità sociali per migliorare le relazioni interpersonali, l'eliminazione di abitudini nocive, e così via.

Hic et nunc: la rivisitazione del passato serve solo per comprendere attraverso quali dinamiche si è giunti nella condizione del presente, ma l'obiettivo principale è agire sui disturbi e le dinamiche nel presente. Più che spiegare come si è giunti nella condizione attuale, interessa che il paziente sia in grado di uscire dal pantano in cui si trova.

Maggiore brevità possibile dei tempi: la cognitivo comportamentale è la terapia che permette tempi più brevi rispetto agli altri approcci terapeutici. Quella della durata è la domanda che viene posta più frequentemente dai pazienti e costituisce un problema, perché il mantenere impegno e costanza è l'ostacolo maggiore che s’incontra in qualsiasi tipo di psicoterapia. Ovviamente i tempi della terapia dipendono da diversi fattori quali, ad esempio, la complessità del disturbo psichico, la scelta degli obiettivi da raggiungere, il livello di determinazione e convinzione del paziente, ecc.

S. Dalì - dislocazione dei desideri
Psicoterapia attiva: quello del terapeuta e del paziente, nella terapia cognitivo comportamentale, è un ruolo attivo. Il terapeuta s’impegna nel far apprendere al paziente le conoscenze che si hanno riguardo ai suoi problemi e le soluzioni individuate. Il paziente, per parte sua, tra una seduta e l'altra s’impegna nel mettere in pratica tecniche e strategie apprese per svolgere i compiti stabiliti durante le sedute.

I compiti: questi consistono, in genere, nel ruolo dell'auto osservatore, nel tenere un diario dei comportamenti (ciò che si dice e ciò che si fa) e dei pensieri relativi alle situazioni ansiogene, ad attuare quanto è stato stabilito nelle sedute. Diversi studi effettuati hanno posto in evidenza che, quando i pazienti svolgono i compiti assegnati, raggiungono i risultati positivi in modo più rapido rispetto a coloro che non lo fanno.

Nella psicoterapia un ruolo importante lo giocano alcuni fattori come la capacità di ascolto del terapeuta, la empatia che s’instaura tra psicologo e paziente, la fiducia riposta nel terapeuta e nella stessa psicoterapia, la determinazione e la costanza del paziente.

Le sedute iniziali servono a far conoscenza della persona sofferente e dei suoi problemi. In queste sedute il paziente descrive i suoi patemi e risponde ai quesiti che vengono posti dal terapeuta; se il soggetto ansioso dimentica qualcosa, lo può sempre aggiungere nelle sedute successive senza farsene un problema. Se si ritiene di essere stati fraintesi dal terapeuta, il paziente ha tutto il diritto di chiarire o ripetere quanto ha descritto; bisogna sempre ricordare che, un paziente, ha di fronte a sé una persona che ha la chiara intenzione di conoscerlo, supportarlo e aiutarlo, quindi le sue domande hanno sempre lo scopo di comprendere la natura dei problemi.

Non bisogna aspettarsi dal terapeuta che spieghi i come, i cosa, i quando e i perché. Il suo compito non è quello di svelare l'arcano, ma di aiutare il paziente a trovare le risposte e le soluzioni al suo problema. Molte persone, invece, restano interdetti quando, ad alcune loro domande intese ad una interpretazione del loro disturbo, non si sentono rispondere: il terapeuta non deve dare risposte, queste le deve trovare il paziente. È proprio in questo che la psicoterapia cognitivo comportamentale ha uno dei suoi punti di forza vincenti.

14 marzo 2011

Il pensiero dei timidi - quinta e ultima parte

Nei confronti di un’invalidazione il sistema cognitivo può reagire secondo diverse modalità che sono denominate stili di crescita della conoscenza.
Si tratta di strategie che hanno lo scopo di ridurre o annullare gli effetti dell’invalidazione. Tali modalità possono intervenire sia in positivo, sia in negativo, e sono l'esplorazione, l'immunizzazione, l'elusione, l'ostilità.

Esplorazione. È uno stile di conoscenza che accresce la probabilità di entrare in contatto con le invalidazioni, e più di altre, è in grado di fronteggiarle costruttivamente. Consiste nell'esplorazione attiva e produttiva di sé e dell'ambiente; predisponendo il soggetto all'apprendimento, opera modificando le credenze invalidate, per farle aderire più coerentemente alla realtà e, dunque, rendendole più adatte al raggiungimento degli scopi.

Elusione. Questo stile consiste nell’evitamento o nella rimozione. È un comportamento tipico dei soggetti disturbati dall'ansia sociale delle sue varie manifestazioni. Essa impedisce l'esplorazione per evitare che il sistema cognitivo trovi elementi che possano confermare l'invalidazione, lasciando così, invariate quelle credenze che, in determinate situazioni, possono essere invalidate.

Mitch Barrett - voices
Immunizzazione. È una sorta di impermeabilizzazione del sistema cognitivo. Consiste nel bloccaggio di tutti quei processi cognitivi che permettono il passaggio da un'idea a un'altra, in breve impedisce l'iter di sostituzione delle credenze invalidate, agisce mediante lo stravolgimento della logica dell'implicazione, che è del tipo "se A è vero allora anche B è vero".

Ostilità. Possiamo dire che l’obiettivo di questo stile è quello di screditare l'invalidazione. Lo fa attraverso processi cognitivi che manipolano la fonte dell'invalidazione oppure ne riducono l’attendibilità.

Questi stili di conoscenza operano soprattutto attraverso i pensieri. Ricordiamo sempre che il sistema cognitivo è un insieme di idee, che fungono da modello di riferimento per interpretare gli eventi e la realtà, prefigurare i possibili scenari come conseguenza delle azioni, e permettere la scelta di obiettivi e comportamenti per rispondere adeguatamente agli stimoli ricevuti.

Gli stili di crescita della conoscenza negativi, di cui ho accennato, blocca lo sviluppo stesso del sistema di credenze, e ciò avviene quando questo è male articolato; infatti, una nuova idea o va generata, o appresa dall’esterno, ma ciò diventa difficile quando un sistema è povero: non è facile cambiare punto di vista quando si stenta già ad averne uno.

Un ulteriore ostacolo per i cambiamenti, è costituito dagli automatismi, cioè quei comportamenti abitudinari che abbiamo e svolgiamo senza aver bisogno di pensarci su, li facciamo quasi senza rendercene conto, proprio perché siamo abituati a farli. Sono meccanismi che il sistema apprende e li trasforma in routine per economizzare, per risparmiare ogni volta, di dover avviare un processo di elaborazione per qualcosa che si ripete in modo sistematico. 
Gli automatismi più deleteri sono i cosiddetti pensieri automatici.
I pensieri delle persone timide, quando sono riferiti a se stessi, agli altri e alle relazioni intercorrenti tra sé e gli altri, difficilmente riescono ad essere modificati, perché gli stili di crescita della conoscenza, intervengono in negazione delle invalidazioni, mantenendo l'insieme delle credenze in una condizione ingessata. Questo fa sì, che non si riesce, né a superare il mancato apprendimento, né a trasformare in apprendimento, sollecitazioni ed esperienze che pervengono a questi individui nel corso della vita. 

Rafael Dussan - la pensierosa
Accade anche che le credenze, rimanendo inalterate nel tempo, generino sempre gli stessi pensieri, che ripetendosi continuamente, entrano in un meccanismo che li attiva in modo automatico, così come i comportamenti che ne scaturiscono, acquisiscono carattere abitudinario e automatico.
Essendo diventati routine, i pensieri automatici si manifestano nella mente in modo non cosciente, o non immediatamente intellegibili, se non attraverso un lavoro di concentrazione per la loro individuazione.

Analogamente, i comportamenti abitudinari, sono spesso eseguiti con un basso livello di coscienza della loro reale valenza, anche perché operati in risposta all'insorgere di stati ansiosi, a loro volta innescati dai pensieri automatici; inoltre, l’abitudinarietà rende tali comportamenti, facilmente attuabili, quasi istintivi.

Riferendoci sempre al mondo delle relazioni umane, tra pensieri automatici, sentimenti ed emozioni, vi è uno stretto legame, nel senso che esiste tra essi una relazione di reciprocità: gran parte dei pensieri dei soggetti timidi, sono influenzati dalle loro emozioni, così come emozioni e sentimenti sono innescati dai pensieri. A tal riguardo, ti rimando ai miei precedenti articoli sulle distorsioni cognitive (archivio, giugno 2010).

10 marzo 2011

Il pensiero dei timidi - quarta parte

L'apparato cognitivo ha la tendenza a difendere quelle credenze che presentano un elevato grado di certezza e centralità, perché il loro venir meno implica l’assenza di schemi importanti di riferimento al sé, crea cioè un vuoto di conoscenza che può vanificare l'attività di previsione e compromettere il raggiungimento degli obiettivi: al sistema cognitivo non importa se le sue credenze interpretano al meglio alla realtà, gli interessa che gli scopi siano soddisfatti.

La certezza di una credenza testimonia il valore e la forza della fonte da cui la credenza stessa è stata appresa, e dalla quantità delle fonti che le hanno espresse. La centralità di una credenza deriva dal livello di interconnessione con altre credenze, che supporta o da cui è supportata, e dalla vicinanza agli scopi del sistema cognitivo.

Jawlensky - meditazione
Le invalidazioni si hanno quando una previsione non corrisponde ai fatti, determinando il suo fallimento. Di per sé quindi, l'invalidazione è la perdita di certezza di una credenza, non propone una nuova credenza, annulla semplicemente quella che c’era creando un vuoto interpretativo delle cose, spetta al sistema formarne un altro. 
Quando un’aspettativa viene invalidata, il sistema si viene a trovare nella necessità di rivedere tale credenza e di articolarla per rendere quello stesso modello più aderente alla realtà, in modo da avere una migliore capacità di previsione e quindi, di poter mettere in atto dei comportamenti più consoni al raggiungimento dello scopo. 
Maggiore è il livello di articolazione di uno schema, maggiore è la capacità di previsione, di adattamento alla realtà e migliore è la risposta comportamentale. Una credenza articolata è elastica, capace di recepire le invalidazioni, di aggiornarsi e interpretare meglio il mondo reale.

Tutto ciò determina uno stato d’ansia che normalmente, con un sistema di credenze articolato e quindi elastico è del tutto temporaneo, ma con un sistema poco articolato e perciò rigido, lo stato di crisi innesca una serie di conseguenze che portano ad una condizione di sofferenza, in questi casi il sistema si sente minacciato ed usa varie strategie per far sì che l’invalidazione stessa venga invalidata, in modo da riportare tutto allo stato precedente: la teoria che era stata sconfessata viene ripristinata, come se nulla fosse accaduto.

Generalmente il sistema cognitivo recepisce le invalidazioni perché in questo modo può attivare il processo di modifica delle credenze coinvolte che possono essere rese più verosimili e quindi più efficienti della loro attività di previsione.
I problemi sorgono quando il sistema di schemi non riesce ad accettare le invalidazioni, questo avviene perché ha difficoltà nel sostituire i modelli andati in crisi e quindi, si viene a trovare in una condizione di totale incertezza, l’ipotesi che aveva sviluppato risulta errata e non individua un’idea alternativa che la possa sostituire. A volte la centralità della credenza invalidata è tale da risultare inaccettabile per il sistema.
Giorgio De Chirico - le contrarietà del pensatore

L'apparato cognitivo cerca di difendere quelle credenze che riguardano la costruzione del sé, e che sono altamente centrali per gli obiettivi in cantiere, e tende a rifiutare quelle invalidazioni che lo priverebbero improvvisamente di una grande quantità di capacità di previsione.

Il cambiamento di una credenza, implica la modificazione di tutte quelle altre che le sono collegate attraverso processi di valutazione deduttiva, e se essa è centrale, significa modificare buona parte del sistema cognitivo, il che vuol dire un grande dispendio di energie.

Una invalidazione può verificarsi:
  • per via sociale, quando una situazione evolve in modo diverso o contrario a quanto individuo coinvolto aveva previsto;
  • per via percettiva;
  • tramite riflessione indotta o derivante da deduzione logica.

Le persone possono essere consapevoli delle invalidazione solo quando queste riguardano credenze di cui sono coscienti, di sicuro non hanno coscienza sia dei processi messi in atto dal sistema per annullare o diminuire l'effetto dell'invalidazione, sia degli scopi che li hanno attivati che poi riguardano la preservazione della capacità di previsione.
Si è notato che nei soggetti disturbati dall'ansia sociale, nelle sue varie forme, l'apparato cognitivo non recepisce i propri errori e quindi non apprende dalle esperienze generatrici di invalidazione, per cui ripete sempre gli stessi sbagli.